La coopération des services / 1

l’évidement du droit au séjour pour soins

Parmi les moyens d’accroître le nombre des interpellations d’étrangers en situation irrégulière, la circulaire ministérielle du 21 février 2006 mentionnait la possibilité de poursuivre les sans-papiers jusque dans les hôpitaux, voire même jusqu’aux blocs opératoires. Dans les faits, toutefois, cette proposition formulée par les services du ministre de l’Intérieur, Nicolas Sarkozy, et du garde des Sceaux, Pascal Clément, est largement restée lettre morte. En raison du tollé qu’elle a soulevé au sein du corps médical, les policiers n’ont que très rarement procédé à des contrôles d’identité dans les bâtiments hospitaliers et les centres de soins. Faut-il en conclure que le personnel soignant est demeuré à l’écart de cette oeuvre nationale qu’est devenue la lutte contre l’immigration subie ? Si dans l’ensemble, les médecins ne sont pas en première ligne, certains d’entre eux font néanmoins l’objet d’une attention soutenue de la part de l’administration : il s’agit des membres de la profession médicale qui interviennent, à des titres divers, dans la procédure d’examen des demandes de séjour soumises par des étrangers gravement malades. Les pressions qui s’exercent sur eux sont même d’autant plus fortes que le gouvernement semble avoir renoncé à modifier la législation relative à l’admission des étrangers malades sur le territoire français.

 Affirmation et déclin d’une exception française

Introduit par la loi Chevènement de 1998, le droit au séjour pour raison médicale a fêté ses dix ans d’existence en mai 2008. Son inscription dans la législation a fait suite à une disposition de la loi Debré de 1997, qui interdisait déjà l’expulsion de malades vers des pays où ils ne peuvent effectivement se soigner. Les promoteurs de ces deux textes se réclamaient d’une préoccupation éthique : la France, estimaient-ils, ne peut accepter de renvoyer des malades mourir, faute de soins, dans leur pays d’origine. Auparavant, les gouvernements se contentaient d’un traitement au cas par cas des demandes de régularisation pour motif de santé, de sorte que celles-ci voyaient leur sort lié à l’efficacité des mobilisations d’associations et de soignants. Il revient pourtant à l’échec d’une mobilisation de ce type d’avoir fait bouger les choses. Lors des débats parlementaires entourant le projet qui allait devenir la loi Debré, c’est en effet l’expulsion d’un Algérien séropositif, en dépit des alertes associatives, qui a contraint le gouvernement dirigé par Alain Juppé d’accepter la mise en place d’une procédure juridiquement encadrée.

Unique en Europe, le dispositif définitivement établi en 1998 se distingue par l’inscription dans la loi de critères médicaux [1]. La législation française dispose, en effet, que des malades qui s’exposent à des conséquences « d’une exceptionnelle gravité », en cas de rupture de leur prise en charge médicale, doivent être admis au séjour dès lors qu’il apparaît que leur expulsion équivaudrait à une telle rupture. La procédure de mise en oeuvre d’une telle disposition repose toujours sur l’examen individuel des situations — comme à l’époque du cas par cas discrétionnaire —, mais l’avis médical fourni à l’administration s’articule désormais au principe d’une régularisation sur critère, c’est-à-dire d’une régularisation de plein droit, pour autant que soit remplie la double condition de gravité et de risque lié à l’expulsion.

Or, au cours des dernières années, les deux traits distinctifs de ce dispositif vont rencontrer une hostilité croissante à la fois du côté de l’exécutif et parmi les parlementaires de la majorité présidentielle. Aux yeux de leurs détracteurs, tant la prépondérance du rôle des médecins dans l’examen des demandes que la régularisation de plein droit, dès lors que l’avis médical répond aux critères inscrits dans la loi, présentent le défaut d’attenter à ce qui s’impose progressivement comme la clef de voûte de la politique « sarkozienne » d’immigration, à savoir le pouvoir d’appréciation des préfectures en matière de séjour. Aussi les représentants de l’État vont-ils entamer un véritable travail de sape à l’encontre du droit au séjour pour raison médicale : afin de vider celui-ci de sa substance, il s’agira, d’une part, d’imposer aux médecins une lecture restrictive des critères prévus par la loi et, d’autre part, d’exercer sur eux des pressions propres à les convaincre d’infléchir leur jugement en fonction des objectifs poursuivis par les préfets.

 De l’accessibilité à la disponibilité

Dans l’avant-projet de loi sur l’immigration et l’intégration — soit la future loi Sarkozy — qui est rendu public en 2005, le droit au séjour pour soins a purement et simplement disparu. Le nouvel article relatif aux malades prévoit seulement la possibilité d’accorder, à la discrétion du préfet, un titre de séjour aux personnes qui ont besoin de soins urgents et vitaux. Pour leur part, les malades atteints de pathologies chroniques ou évolutives sont exclus du dispositif prévu par l’avant-projet. Toutefois, sous la pression des associations de malades et de défense des étrangers, Nicolas Sarkozy, alors ministre de l’Intérieur, finit par renoncer à cette modification de la loi. Le projet finalement soumis aux députés en juillet 2006 ne comportera donc aucune mesure relative au séjour pour raison médicale.

Lors des débats à l’Assemblée, la question du droit au séjour pour soins sera pourtant évoquée. Un député UMP, Jérôme Rivière, dépose en effet un amendement qui prévoit de ne plus reconnaître ce droit aux malades étrangers si le traitement dont ils ont besoin existe dans leur pays d’origine. Il ne s’agirait donc plus, pour l’administration, de s’interroger sur l’accessibilité effective d’un éventuel traitement dans le pays dont le demandeur est ressortissant — accessibilité qui est à la fois fonction des besoins spécifiques du malade, de son statut social ou encore de la région dont il est issu — mais seulement de constater la disponibilité des traitements dans le pays. Or, beaucoup de pays du Sud ont une offre de soins pour un large éventail de pathologies, de sorte qu’il est exact d’affirmer que ces traitements existent. Pour autant, leur existence ne signifie aucunement qu’ils sont dispensés en quantité suffisante, qu’ils sont disponibles sur toute l’étendue du territoire national ou que toutes les catégories de la population sont en mesure de se les procurer.

L’amendement Rivière ne sera pas adopté mais, au cours du débat qu’il occasionne, Christian Estrosi, représentant le gouvernement, annonce que l’administration va désormais procéder à l’élaboration d’une « liste recensant les capacités sanitaires des pays d’origine par grands types de pathologie ». Dans les mois qui suivent, ces « fiches pays » vont en effet être élaborées par les médecins des ambassades françaises à l’étranger. Toutefois, leur élaboration ne sera précédée d’aucune consultation, ni avec les organes représentatifs des médecins inspecteurs de santé publique (MISP) ni avec les organisations humanitaires internationales. En conséquence de quoi, lesdites fiches ne mentionnent ni les conditions d’accès aux soins, ni les quantités des traitements disponibles.

C’est donc par une voie purement administrative, et non par une modification de la loi, que le critère de la disponibilité va être substitué à celui de l’accessibilité. Dans un premier temps, les ministères impliqués — Intérieur, Cohésion sociale et Santé — se proposent d’introduire le recours à la liste des capacités sanitaires disponibles dans les pays d’origine par une circulaire conjointement adressée aux préfets, aux directeurs des affaires sanitaires et sociales et aux médecins inspecteurs de santé publique. Cependant, la révélation par la presse du contenu de cette circulaire va susciter une nouvelle levée de boucliers dans le milieu associatif : la procédure élaborée par les services des trois ministères appelle, en effet, à une violation patente du secret médical, dans la mesure où, en plus d’un avis sur les critères médicaux retenus par la loi, les médecins sont requis de transmettre au préfet des « indications suffisantes sur la gravité de la pathologie » du malade, sur « la nature du traitement » dont il a besoin et sur « l’offre de soins disponible » dans son pays d’origine. Soucieux d’éviter le scandale, le gouvernement ne tarde pas à déclarer que le projet d’instituer des « fiches pays » est abandonné — mais sans y renoncer pour autant.

En effet, à partir de mars 2007, les informations contenues dans les fiches font leur réapparition, cette fois sur les intranets des préfectures et des médecins inspecteurs. En dépit d’une pétition lancée fin avril 2007 par l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE) et d’une contre-expertise de Médecins du Monde, qui expose les inexactitudes et les contrevérités que comportent nombre de ces fiches, celles-ci sont, à ce jour, encore en ligne [2]. Si leur présence sur les intranets ne suffit pas à donner force de loi au remplacement du critère d’accessibilité par celui de disponibilité, elle suffit néanmoins à élargir les marges de l’appréciation préfectorale et, partant, à assurer le contournement des protections offertes par la loi de 1998 — comme en témoignent notamment des expulsions telles que celles d’Ali Syed Zaïdi au Pakistan [3] et de David Ghukasyan en Arménie [4].

 Le contrôle des taux d’accord

La neutralisation administrative du dispositif législatif existant n’est pourtant pas le seul mode d’évidement auquel est soumis le droit au séjour pour soins. Depuis peu, les représentants de l’État français s’efforcent également de traiter le problème plus à la source, en pressant les médecins appelés à donner leur avis de moduler celui-ci en fonction des exigences de la lutte contre l’immigration subie. Outre la mention de critères objectifs de régularisation, on a vu que l’antipathie de Nicolas Sarkozy et de ses partisans à l’égard du dispositif établi par la loi Chevènement tient à l’importance que ce texte confère au jugement des médecins. Par conséquent, faute de procéder à la suppression des dispositions législatives qui attentent à la liberté d’appréciation du préfet, il reste à faire en sorte que les professionnels de la santé usent avec discernement du pouvoir que la loi leur confère.

En pratique, la démarche initiale qui incombe à un étranger souhaitant solliciter un titre de séjour pour soins consiste à obtenir un rapport médical dont l’auteur doit être un praticien hospitalier ou un médecin agréé par la préfecture. Ce rapport, qui décrit à la fois l’état de santé actuel du malade, les possibles complications que sa maladie peut entraîner et la prise en charge médicale nécessaire, est transmis aux médecins de l’administration qui vont examiner si la personne remplit les critères définis par la loi et, au terme de leur examen, rendre leurs conclusions au préfet. Les membres du corps médical auxquels cette mission est confiée sont les MISP travaillant dans les directions départementales des affaires sociales et sanitaires (DDASS) [5]. Chargés d’évaluer la situation médicale de la personne souhaitant être admise au séjour pour soins, ils reçoivent les rapports médicaux sous pli confidentiel et rendent un avis qui reprend strictement les termes posés par la loi, sans préciser la nature de la pathologie ni celle des traitements nécessaires.

Si en droit, le préfet n’est pas tenu de suivre cet avis, de fait, il ne dispose d’aucun autre élément pour statuer sur les critères médicaux : aussi n’est-il guère fondé à se prononcer dans un sens contraire à celui proposé par le médecin de l’administration. Autrement dit, désavouer les MISP n’apparaît pas comme une option réellement envisageable — du moins jusqu’à très récemment —, même au nom de la lutte contre l’immigration subie. En revanche, il est possible de les engager à tenir compte des objectifs chiffrés dont les préfectures sont tributaires en matière de reconduites à la frontière. Telle est bien la situation décrite par le SMISP, le Syndicat des médecins inspecteurs de santé publique, qui, en septembre 2007, a fait état des incitations pressantes subies par ses membres pour maintenir au plus bas le taux d’avis positifs. Désormais rompus aux techniques d’évaluation promues par Nicolas Sarkozy depuis 2002, les préfets prêtent une attention particulière aux taux d’avis positifs que leur rendent les MISP et, forts de ces informations, n’hésitent pas à rappeler à l’ordre les médecins dont ils estiment qu’ils font preuve d’une excessive complaisance [6].

Ainsi, au printemps 2008, des MISP ont-ils été convoqués par le docteur Jean-François Schémann, médecin référent de la Direction de la population et des migrations (DPM). Cette réunion, qui n’a bénéficié d’aucune communication publique, a réuni plusieurs MISP dont le « taux d’accord » dépassait la moyenne nationale. Selon un participant, le docteur Schémann leur aurait expressément demandé de rendre moins d’avis favorables au séjour des malades. Mieux encore, il leur aurait enjoint de ne jamais excéder la moyenne nationale et, à cette fin, de faire une stricte application des « fiches pays » mise à leur disposition sur l’intranet. Autre exemple des initiatives de l’administration centrale en la matière, le rapport commandé, au début de l’année 2008, à l’Inspection générale des affaires sociales, concernant l’application du droit au séjour pour raison médicale dans le Bas-Rhin. En effet, dans ce département, l’administration considère depuis plusieurs années que le taux d’accord est trop important, et ce malgré les fréquentes mutations des médecins inspecteurs de santé publique chargés d’examiner les demandes.

La volonté d’influencer l’appréciation des médecins inspecteurs est encore plus marquée à l’échelon de l’administration déconcentrée. Relevées dans certaines préfectures depuis plusieurs années, il semble que les pressions se soient fortement accentuées depuis l’automne 2007. Le SMISP, qui assimile de tels agissements à « une démarche globale d’intimidation retransmise par certains directeurs [des DDASS], eux-mêmes pressés par leurs préfets », a adressé une lettre d’alerte à Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de tutelle des MISP. Toutefois, cette initiative n’a visiblement pas porté ses fruits, puisque, selon la présidente du syndicat, « des préfectures transmettent désormais à la DDASS des quotas à atteindre ».

D’autres préfets usent de méthodes différentes, par exemple en demandant à la DDASS de vérifier que les dossiers traités par le MISP sont bien conformes aux recommandations des listes diffusées sur l’intranet — quitte à transgresser le secret médical. Enfin, lorsqu’en dépit des efforts de l’administration préfectorale, les MISP s’obstinent à rendre des avis favorables au séjour des étrangers malades, certaines préfectures n’hésitent même plus à ignorer leurs recommandations. Ainsi, en 2007, les associations rapportent l’existence d’au moins trois cas de personnes expulsées, alors que les médecins de l’administration avaient estimé qu’elles devaient bénéficier du droit au séjour pour soins.

Quant aux médecins agréés qui établissent les certificats médicaux transmis aux MISP, ils sont, eux aussi, dans la ligne de mire des autorités. Ainsi, en novembre 2007, à Clermont-Ferrand, les agréments de trois médecins psychiatres — Philippe Couderc, Christian Lachal et Hélène Asensi, qui étaient par ailleurs consultants en santé mentale pour Médecins sans Frontières — n’ont pas été renouvelés. Le préfet a refusé de commenter ces retraits, invoquant seulement son « pouvoir discrétionnaire » en la matière [7]. D’une manière générale, force est de constater que, alliée à l’introduction des fiches relatives à la disponibilité des traitements dans les pays d’émigration, la multiplication des pressions exercées sur les MISP et les médecins agréés a considérablement réduit la place du droit au séjour pour soins dans l’immigration subie.

Notes

[1]Les autres pays européens s’en tiennent, quant à eux, aux procédures administratives discrétionnaires qui prévalaient en France jusqu’à 1998.

[2]Ainsi, dans la fiche Niger, il est mentionné que, dans ce pays, l’offre de soins en matière de troubles mentaux est suffisante. Or, à Niamey, la capitale, on ne recense que trois psychiatres pour une agglomération de plus de 700 000 habitants.

[3]Voir « Ali Syed Zaïdi », p. 90.

[4]Voir « David Ghukasyan », p. 38.

[5]Seule exception, les demandes formulées à la préfecture de police de Paris sont examinées par le médecin chef du service médical de la préfecture.

[6]De telles admonestations sont d’autant plus remarquables que ces médecins attachés à l’administration n’ont pas seulement un droit mais une véritable obligation déontologique d’indépendance à l’égard de leur hiérarchie.

[7]On peut encore noter que les préfectures ne sont pas toujours isolées dans leur résistance aux médecins qu’elles estiment trop complaisants à l’égard des étrangers. Tel est notamment le cas en Dordogne, où l’ordre des médecins a récemment adressé un blâme, pour violation du secret médical, au docteur Francis Remark : indigné par le rejet de la demande de séjour qu’avait déposée l’une de ses patientes, gravement malade, ce médecin psychiatre avait voulu protester contre l’injustice de cette décision en transmettant, avec l’accord de la patiente, son compte rendu médical à une cinquantaine de confrères.